PONTIFICIA ACCADEMIA PER LA VITA

CONFERENZA STAMPA DI PRESENTAZIONE DEL NUOVO DOCUMENTO "LA PROSPETTIVA DEGLI XENOTRAPIANTI. ASPETTI SCIENTIFICI E CONSIDERAZIONI ETICHE"

• INTERVENTO DI S.E. MONS. ELIO SGRECCIA

• INTERVENTO DEL PROF. EMANUELE COZZI

• INTERVENTO DEL PROF. MAURIZIO P. FAGGIONI, O.F.M.

• INTERVENTO DELLA PROF.SSA MARIALUISA LAVITRANO

INTERVENTO DI S.E. MONS. ELIO SGRECCIA

È nota la costante carenza di organi umani da trapiantare su tanti malati che, dati i progressi della trapiantologia odierna, con questa terapia potrebbero ottenere la guarigione e, in molti casi, un ritorno alla vita attiva. Le liste dÂ’attesa sono lunghe in ogni Paese e molti pazienti muoiono ogni giorno mentre attendono la disponibilità di un organo adatto a loro.

Questa situazione permane, nonostante gli appelli alla donazione che, da più parti, vengono rivolti alla popolazione e che, in effetti, hanno fatto registrare un incremento di donatori, non tale però da riuscire a soddisfare il fabbisogno crescente, neanche in un prossimo futuro.

Tra le ipotesi di soluzione, è stato prospettata anche quella del trapianto di organi, tessuti o cellule da animale a uomo (xenotrapianto), via questa che potrebbe aggiungersi al già consolidato trapianto da uomo a uomo, generalmente da donatore-cadavere a vivente.

Tale ipotesi è al vaglio della comunità scientifica, come anche di organismi che si occupano di etica (nazionali ed internazionali). In particolare, il Consiglio dÂ’Europa ha da tempo istituito un comitato speciale che ha chiesto anche il parere delle varie confessioni religiose.

Il documento che oggi viene presentato, vuole essere una risposta e un contributo alle future decisioni in materia di xenotrapianti, che, in ogni caso, avranno certamente una valenza mondiale.
È infatti per incarico della Segreteria di Stato vaticana che è stato costituito un gruppo di lavoro internazionale, guidato dalla Pontificia Accademia per la Vita, con la presenza di specialisti di chiara fama, di comprovata esperienza e competenza: biologi, immunologi, virologi, genetisti, chirurghi trapiantologi, veterinari, nonché ovviamente specialisti di antropologia, morale, bioetica e diritto.

Una tale ricchezza di apporti non ha impedito di giungere ad una sintesi dei dati e delle diverse prospettive.

I problemi affrontati sono stati diversi, sia sul piano scientifico che su quello filosofico, e il documento li richiama esaminandoli.

Anzitutto, una questione di fondo, che consiste nel ponderare le possibili conseguenze del passaggio di un organo di una specie animale diversa, attraverso il superamento delle barriere genetiche, nella specie uomo: si aggravano i problemi del rigetto, si prospetta il potenziale rischio del passaggio di infezioni dallÂ’animale allÂ’uomo (similitudine con lÂ’AIDS), si mette in gioco lÂ’ingegneria genetica sullÂ’animale.

Si presentano poi i problemi più strettamente antropologici: che succede sul piano dellÂ’identità dellÂ’individuo umano? È lecito sconvolgere così lÂ’ordine "materiale" per guadagnare ad ogni costo qualche anno di vita per lÂ’uomo?

Il documento si sforza di ponderare le situazioni, pone delle condizioni etiche e delle necessarie precauzioni operative, esamina le obiezioni possibili offrendo una risposta.

La riflessione sugli xenotrapianti certamente non è chiusa con questo documento, ma pensiamo realmente che esso possa costituire un aiuto ed un contributo qualificato, non "reattivo" a eventi di cronaca già avvenuti, ma piuttosto "preventivo", uno strumento – noi pensiamo - sapienziale, pur solidamente basato sui dati scientifici oggi disponibili.

Il trapianto rappresenta la terapia di elezione per molti malati con insufficienza dÂ’organo terminale.

La cronica carenza di organi esclude purtroppo dal trapianto molti pazienti che ne avrebbero necessità.

 Una delle possibili vie di uscita da questo problema è potenzialmente rappresentato dallo xenotrapianto, o trapianto nellÂ’uomo di organi, tessuti o cellule di una specie animale.

Negli ultimi anni sono stati compiuti alcuni progressi scientifici importanti in questo settore:

1. sono notevolmente migliorate le conoscenze sui meccanismi immunologici che sono alla base del rigetto di organi trapiantati tra specie diverse;

2. lÂ’avvento della biologia molecolare ha permesso di produrre animali ingegnerizzati cui organi sono più "resistenti" nei confronti del rigetto.

 Tutti questi progressi insieme hanno consentito di migliorare significativamente il tempo di sopravvivenza di organo di maiale trapiantato in un primate non umano. I migliori risultati sono stati ottenuti quando organi di maiale modificati per la hDAF sono stati trapiantati in primati non umani immunosoppressi. Ciò ha permesso di mantenere in vita primati trapiantati fino a 3 mesi. Tuttavia, questo tempo di sopravvivenza non è ancora paragonabile a quello di organi umani trapiantati nell'uomo.

 Attualmente il rigetto acuto vascolare rappresenta lÂ’ostacolo immunologico ad una lunga soppravvivenza di organi di maiale trapiantati nel primate ed i farmaci comunemente usati nei malati trapiantati possono ritardare ma non impedire lÂ’insorgenza di tale rigetto.

L'ulteriore modificazione genetica degli animali donatori e/o l'uso di altri/nuovi farmaci immunosoppressori sono i due approcci presi in considerazione per prolungare ulteriormente la sopravvivenza di uno xenotrapianto.

Sono stati identificati oltre sessanta agenti infettivi del maiale, con la potenziale capacità di causare malattie nell'uomo. Tuttavia, è possibile allestire linee di animali donatori prive di tutti questi agenti infettivi noti.

 Al momento, gli unici agenti che destano qualche preoccupazione sono i retrovirus porcini (Porcine Endogenous RetroViruses o PERV) anche se, in uno studio retrospettivo condotto sul sangue di 160 pazienti esposti a tessuti viventi di suino, non vi sono state evidenze che essi possano portare a malattia nellÂ’uomo. LÂ’eliminazione dal maiale dei PERV, costituisce una sfida per gli anni avvenire.

 Le opinioni riguardo alla sopravvivenza minima richiesta per un organo di maiale trapiantato in un primate non umano, prima di poter procedere a trials clinici nellÂ’uomo divergono notevolmente. Secondo alcuni, si potrebbe dare inizio ai trials clinici solo dopo che sia stata ottenuta, di routine, una sopravvivenza di novanta o più giorni di un organo di maiale salva-vita, in un primate non umano. L'opzione di un trapianto "ponte" di un organo di maiale potrebbe essere considerata attuabile in tempi più brevi. In ogni caso, la decisione di iniziare i primi trials nellÂ’uomo deve essere determinata da una attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio, come per qualsiasi altro nuovo agente o procedura terapeutica.

 Da quanto detto, risulta evidente come molte ricerche nell'ambito dello xenotrapianto siano ancora necessarie e debbano essere compiute.

Oltre a problemi scientifici – che sono stati illustrati or ora - lo xenotrapianto solleva questioni di natura teologica, antropologica, psicologica, etica e giuridica e la riflessione su tali aspetti rappresenta il nucleo più importante e originale del Documento.

Dal punto di vista antropologico devono essere esaminate due questioni specificamente legate agli xenotrapianti: 1. il senso e lÂ’accettabilità dellÂ’intervento dellÂ’uomo sullÂ’ordine del creato e soprattutto lÂ’eticità dellÂ’uso degli animali per migliorare la sopravvivenza e il benessere dellÂ’uomo stesso; 2. lÂ’eventuale impatto, oggettivo e soggettivo, che un organo o tessuto di origine animale può avere sullÂ’identità del soggetto umano che li riceve.

La domanda sul senso della vita umana nel mondo e sul modo di comprendere il rapporto fra uomo e mondo è affrontata variamente nelle varie tradizioni religiose e da diverse prospettive filosofiche.

Nella visione giudeo-cristiana, espressa nei primi capitoli della Genesi, risulta evidente come Dio abbia stabilito una gerarchia di valore tra le creature. LÂ’uomo, creato a immagine e somiglianza di Dio, è posto al centro e al culmine del creato, non solo perché tutto quanto esiste è destinato a lui, ma anche perché la donna e lÂ’uomo hanno il compito di collaborare con il Creatore nel condurre il creato verso la sua perfezione compiuta.

DÂ’altra parte le creature non umane non sono semplici oggetti da manipolare a piacimento, ma sono anchÂ’esse portatrici di un senso e di un valore. LÂ’uomo ha quindi una signoria vera sulla creazione, ma si tratta di una signoria ministeriale, subordinata al progetto sapiente e amoroso del Creatore. LÂ’uomo perciò non può "spadroneggiare" arbitrariamente sulle altre creature, riducendole in una sorta di schiavitù avvilente e distruttiva, allo scopo di soddisfare i suoi desideri, ma ha il diritto di servirsi delle creature nel rispetto della destinazione originaria voluta dal Creatore.

Sin dagli albori del suo comparire sulla Terra, lÂ’uomo si è servito degli animali per i suoi bisogni primari (alimentazione, lavoro, vestiario, ecc..), in una sorta di "cooperazione" naturale che ha costantemente segnato le varie tappe del progresso e dello sviluppo della civiltà. Il ricorso agli animali come fonte di organi non è altro che un episodio dellÂ’uso che lÂ’uomo può fare degli animali.

La liceità nellÂ’uso degli animali comporta una valutazione dei beni umani che si vogliono conseguire ed il rispetto di alcune condizioni, come lÂ’esclusione per gli animali di sofferenze non necessarie e la grande cautela nellÂ’introdurre modificazioni genetiche (transgenesi) non controllabili che possano causare inutili dolori o stress ai singoli individui o alterare in modo significativo la biodiversità e lÂ’equilibrio delle specie nel mondo animale.

Una domanda ricorrente ed un motivo di perplessità riguarda la possibile influenza dello xenotrapianto sullÂ’identità della persona.

LÂ’identità costituisce un bene della persona, una qualità intrinseca al suo stesso essere e, dunque, un valore morale su cui fondare il diritto/dovere di promuovere e difendere lÂ’integrità dellÂ’identità personale di ciascuno. In generale, lÂ’impianto di un organo estraneo al corpo dellÂ’uomo trova un limite etico nel grado di modificazione che esso eventualmente comportasse per lÂ’identità della persona che lo riceve.

Va osservato che non tutti gli organi del corpo umano sono in ugual grado espressione della irripetibile identità della persona: alcuni sono semplici effettori, altri uniscono alla funzione biologica una forte carica simbolica; altri, come lÂ’encefalo e le gonadi, hanno una relazione intima con lÂ’identità personale. Dunque, si dovrà concludere che, mentre questi ultimi non potranno mai essere lecitamente trapiantati, per le inevitabili conseguenze oggettive che produrrebbero nel ricevente o nei suoi discendenti, gli organi considerati come meramente funzionali e quelli con maggiore valenza personalizzante dovranno essere valutati, caso per caso con opportuni percorsi psicologici, proprio in funzione della carica simbolica che vengono ad assumere nella singola persona.

Dal punto di vista antropologico, non appare invece essenziale la questione dellÂ’uso di differenti specie animali (ad es. primati non umani o non primati), pur lasciando aperte le valutazioni sulla diversità di sensibilità tra animali di specie differenti e sullÂ’equilibrio tra le varie specie e allÂ’interno della stessa specie.

Dopo queste considerazioni antropologiche di fondo, il documento esamina in modo dettagliato la concreta praticabilità etica degli xenotrapianti.

Una delle questioni etiche fondamentali è rappresentata dalla valutazione del rischio sanitario implicato in tali procedure, rischio sanitario che si compone di diversi fattori, non sempre facilmente prevedibili e quantificabili.

Oltre a rischi ben noti, come la probabilità di rigetto o lÂ’aumento di probabilità dÂ’infezioni a causa delle terapie immunosoppressive, più complessa risulta invece la valutazione dei rischi legati alla possibile trasmissione al ricevente di infezioni (zoonosi) attraverso lo xenotrapianto, ad opera di agenti patogeni non dannosi per lÂ’animale, ma dannosi per lÂ’uomo. Dal momento che, fino ad oggi, non si sono raggiunte evidenze su questo punto, ogni decisione in merito allo sviluppo clinico di questa nuova terapia, può basarsi soltanto su ipotesi; si impone, quindi, lÂ’esigenza di procedere con la massima cautela.

Grande attenzione viene offerta anche al tema del consenso informato del ricevente e, secondariamente, dei suoi congiunti. Al primo dovrà essere fornita ogni indicazione sulla sua patologia e sulla prognosi, sulle terapie alternative, sullÂ’intervento di xenotrapianto, sulle probabilità di successo e sui rischi di rigetto; particolare cura si dovrà avere nellÂ’informare il paziente sui rischi reali o presunti e sulla necessità di sottoporsi a controlli medici per tutta la vita, per un necessario monitoraggio costante del decorso post-trapianto.

Tale consenso informato da parte del paziente va inteso come personale. Dalla fase sperimentale, pertanto, vanno esclusi i minori e quanti non sono in grado di dare un valido consenso, a parte il caso di uno xenotrapianto salva-vita, come "soluzione-ponte", cioè transitoria, su un paziente in gravissime condizioni e incapace di intendere.

In vista di uno xenotrapianto di organo solido, occorre insistere con la sperimentazione pre-clinica (da animale ad animale), fino allÂ’ottenimento di risultati positivi "riproducibili" e considerati sufficienti per poter passare alla sperimentazione sullÂ’uomo.

Quando giungerà il momento, sarà allora eticamente corretto rivolgere la proposta, nel rispetto delle regole sul consenso informato, dapprima a gruppi ristretti di pazienti, i quali non siano in grado di ricevere un allotrapianto (sia per motivi di attesa che di controindicazioni individuali), e sempre che non sia disponibile per loro una migliore alternativa terapeutica.

Bisognerà che ogni sperimentazione clinica sia condotta in centri ad alta specializzazione, specificamente autorizzati e controllati dalle competenti autorità sanitarie e che i soggetti trapiantati siano monitorati anche per tutta la vita, vigilando su ogni segnale di possibili infezioni da agenti patogeni conosciuti e non.

I risultati così ottenuti, se inequivocabilmente positivi, costituirebbero la base per un allargamento della pratica dello xenotrapianto, come terapia chirurgica definitiva.

Lo xenotrapianto rappresenta una forma di possibile terapia ad altissimo impiego di risorse sanitarie ed economiche. Per questo motivo, alcuni hanno espresso dubbi sulla sua eticità, considerando eccessiva lÂ’incertezza di successo e di rischi che comporta a fronte del grande impiego di risorse che sarebbero così sottratte sia ad altri interventi terapeutici, sia ad altre linee di ricerca. Di fronte a tali dubbi, è opportuno ricordare che, pur prendendo in considerazione il dovuto bilanciamento costi/benefici, lÂ’ingente impiego di risorse sanitarie è giustificata dalla drammatica scarsità di organi umani. Gli xenotrapianti, insieme agli studi sugli organi biomeccanici e sulle cellule staminali, rappresentano una speranza non infondata per il futuro di tanti pazienti, che altrimenti non avrebbero alcuna chance di sopravvivenza.

Il Documento non tratta in modo approfondito la questione della brevettabilità di organi animali ingegnerizzati destinati ai trapianti, pur esprimendo lÂ’orientamento che lÂ’animale transgenico in quanto tale, soprattutto se usato per il trapianto nellÂ’uomo, sia considerato "non brevettabile".

È bene tuttavia sottolineare che, qualunque sia la risposta al quesito di fondo, bisognerà almeno garantire il rispetto del diritto fondamentale di ogni persona di avere equo accesso alle terapie di cui dovesse necessitare, senza discriminazioni o impedimenti dovuti agli eccessivi costi.

Le problematiche legate allo xenotrapianto hanno risvolti di portata sociale molto ampia. È eticamente necessario, perciò, che si acquisisca una corretta informazione sugli argomenti di maggior interesse per il pubblico, relativamente ai potenziali benefici e rischi. Questa informazione dovrà essere rivolta al maggior numero di persone possibile. Inoltre, con dibattiti e confronti pubblici, in piccoli e grandi gruppi, la società stessa nel suo insieme, attraverso i suoi rappresentanti, dovrà individuare le condizioni di accettabilità per investire risorse e speranze in questa nuova prospettiva terapeutica, alla luce delle incertezze scientifiche ancora presenti e della urgente necessità di aumentare la disponibilità di organi da trapiantare.

Questo documento, frutto dello sforzo congiunto di scienziati, giuristi, teologi e bioeticisti, rappresenta un concreto contributo allo sviluppo della discussione sullÂ’importante tema degli xenotrapianti, oltre che unÂ’espressione della sollecita attenzione della Chiesa Cattolica nei confronti di problemi connessi con la malattia e la sofferenza umana. Auspichiamo vivamente che le riflessioni offerte in questo documento possano costituire un utile punto di riferimento per tutti coloro che, a livello internazionale, nazionale, regionale e locale, abbiano ricevuto la responsabilità di guidare la vita sociale.

INTERVENTO DELLA PROF.SSA MARIALUISA LAVITRANO

Focalizzare lo stato dellÂ’arte e le prospettive dellÂ’opzione xenotrapianto, e chiarirne i limiti etici nellÂ’ottica del messaggio cristiano allÂ’interno del più generale dibattito, tanto urgente anche nel mondo laico, sul ruolo delle biotecnologie e delle loro applicazioni, assolve al duplice scopo di identificare la compatibilità morale di unÂ’opzione tecnologica innovativa, prima ancora che essa sia fattivamente applicabile, come a quello di aiutare la formazione di una coscienza sulla bioetica dello xenotrapianto, e più in generale sulla natura della "scienza nuova" di questo terzo millennio nelle nostre genti.

Il dibattito e le conclusioni dello specifico gruppo di lavoro sullo xenotrapianto della Pontificia Academia pro Vita, aperta anche al contributo diretto degli scienziati, vogliono essere exemplum di come i rappresentanti della scienza e della tecnica da un lato, e quelli della morale e della fede dallÂ’altro, possano incontrarsi ad un tavolo comune, quale espressione delle diverse qualità dellÂ’intelletto umano, e discutere di unÂ’epistemologia del pensiero scientifico affinché fides et ratio possano continuare a camminare insieme.

Il progetto dello xenotrapianto investe altresì la realtà della cooperazione internazionale, sia nel senso di ottimizzare le risorse umane ed economiche ad esso destinate, sia in quello di garantire omogeneità di indirizzi e metodologie, così da non ricreare disuguaglianza e competizione, bensì una nuova ottica di rapporto franco e collaborativo fra le nazioni, teso al miglioramento della salute umana in tutto il mondo, che eviti di perpetuare, anche in relazione a questÂ’opzione terapeutica innovativa, il presente stato di disparità tra paesi ricchi e poveri nellÂ’accesso alle cure ed alle prestazioni sanitarie.

Organismi nazionali nei singoli paesi (Stati Uniti e Canada nel Nord America, Argentina, Australia, e, in Europa, Gran Bretagna, Germania, Francia, Spagna, Olanda, Svezia e in proximis Italia), ed organismi internazionali (Consiglio dÂ’Europa, Organizzazione Mondiale della Sanità, Organizzazione per la Cooperazione Economica e lo Sviluppo - OECD), hanno prodotto documenti e linee guida sullo xenotrapianto, i suoi limiti e le sue prospettive. Ad armonizzare questi contributi, integrandoli nellÂ’alto Magistero morale della Chiesa, sono stati anche devoluti gli sforzi del gruppo di lavoro sullo xenotrapianto della Pontificia Academia pro Vita, proprio con lÂ’obiettivo di coadiuvare i tentativi della comunità scientifica internazionale e dei governi, e di assistere la nascita di una nuova speranza per il futuro prossimo di tanti sofferenti.

Sul piano degli organismi internazionali, si è partiti dalla ridefinizione del concetto di xenotrapianto, da intendersi quindi sia come "trapianto di organi in toto (i.e. rene, cuore, fegato, pancreas e polmoni), di tessuti e cellule (pelle, midollo osseo, insule pancreatiche) dagli animali allÂ’uomo", sia come "esposizione ex vivo di sangue umano, o suoi componenti, ad organi, tessuti e cellule animali". I documenti prodotti contengono inoltre raccomandazioni a tutti gli Stati, che delineano le procedure da seguire, con linee guida non solo per le ricerche in corso, ma già nella prospettiva per quanto ancora futuribile dellÂ’effettiva esecuzione di xenotrapianti nellÂ’uomo, che non potranno non avvenire al di fuori degli standard internazionali di "migliore pratica clinica". In essi si delineano procedure di autorizzazione di centri ed equipe medico-chirurgiche, e la messa a punto dei relativi protocolli operativi, come pure parametri di riferimento relativi a biosicurezza e biosorveglianza: quindi precauzioni relative alla possibile trasmissione di malattie ed alle azioni intese a minimizzare e prevenire questo rischio. Sarà richiesta lÂ’istituzione di Registri Nazionali, con coordinazione internazionale, deputati alla raccolta di dati e campioni biologici.

Onde evitare pericolosi avventurismi, si intende che soltanto gli Stati che abbiano lÂ’appropriato quadro di leggi e regolamenti possano procedere alla fase pre-clinica.

Su qualcosa di così innovativo come lo xenotrapianto, importanza cruciale riveste una piena informazione del pubblico. Detta informazione dovrà essere accurata e bilanciata, corretta e dialettica, ed indicare non solo i benefici, ma anche i possibili rischi relativi allÂ’individuo ed alla comunità. LÂ’obiettivo da porsi è quello di formare unÂ’opinione pubblica informata e cosciente: in essa gli organismi competenti troveranno un interlocutore adeguato nelle valutazioni di accettabilità dello xenotrapianto.

In conclusione, lo xenotrapianto, può essere considerato come una grande sfida scientifica, una realistica opzione terapeutica, ed un progetto in linea di principio eticamente lecito, fatti salvi i diritti dellÂ’individuo e della comunità alla tutela della salute con uguale possibilità dÂ’accesso alla terapia.